Ses Bozukluklarının Değerlendirilmesi

Ses Bozukluklarının değerlendirilmesinde en önemli yöntem dinlemedir. Ancak ses ve konuşma patolojilerinin çeşitliliği ve değişik derecelerde olması nedeniyle deneyim gerektirmektedir. Ses değerlendirilmesi başlıca üç kategoriye ayrılır; hasta skalaları, perseptüel (algısal) değerlendirme ve objektif ölçümler (Kara 2010).

Hasta Ölçekleri (Skalaları)

Ses bozukluklarının değerlendirilmesinde bu ölçekler konuşma veya ses örneklerinin belli parametreye bağlı olmadan değerlendirilmesi ile oluşturulmuştur (örneğin havalı, çatallı ses vb.). Hasta ölçekleri, hastanın kendisi veya yakınları tarafından doldurulur. Bu ölçekler tipik olarak hasta memnuniyetini, yaşam kalitesini, genel sağlığını, ses bozukluğunun oluşturduğu zorluklar veya kayıplarını ölçer. (Kara 2010).

Ses bozukluklarının değerlendirilmesinde günümüzde tanımlanmış ve kullanılmakta olan ölçekler; “Voice Handicap Index (Ses handikap endeksi-VHI)”, “Voice-Related Quality of Life Scale (V-RQOL)”, “Voice Activity and Participation Profile”, “Voice Symptom Scale”, “Patient Questionnaire of Vocal Performance”dır. Bunlardan en sık bilineni ve kullanılanı, 1997’de Jacobson ve arkadaşlarının ses bozukluğunun ölçümünde kullanılmak üzere önerdikleri Voice Handicap Index’ dir. (Kara 2010).

Algısal Değerlendirme

Ses bozukluklarının değerlendirilmesinde Sesin nasıl algılandığını değerlendiren bir yöntemdir. Sesi; ses perdesi, sesin yüksekliği, sesin kalitesi gibi terimlerle değerlendirir. Algısal analiz objektif bir test olmamasına rağmen iyi bilinen bir skala kullanılarak deneyimli kişiler tarafından yapıldığında oldukça güvenilir bir yöntemdir. İşitsel, görsel ve Dokunarak (taktil) olarak üç bölüme ayrılır (Kara 2010).

İşitsel Algısal ses değerlendirme; Ses bozukluklarının değerlendirilmesinde kullanılan algısal değerlendirmeler GRBAS skalası, CAPE-V (Consensus Auditory Perceptual Evaluation- Voice), RBH (Roughness, Breathiness, Hoarseness) . Bunlardan en çok bilinen ve kullanılan subjektif ses bozukluğu değerlendirme skalası Japon Foniatri Topluluğunca hazırlanan GRBAS skalasıdır (Kara 2010).Sesin algısal yönden değerlendirilmesi amacıyla geliştirilen yöntemlerin en eskisidir.(Kılıç 2010)

(G) Grade of severity (Ses kısıklığı) ; patolojik bir bütünde algılandığında ses kalitesini,

(R) Roughness (pürüzlülük) ; seste kabalaşma, frekans tutarlılığının bulunup bulunmaması ve düzensiz glottik atakları,

(B) Breathness (nefeslilik) ; havalı ses yani glottisten geçen hava türbülansının duyulduğu sesi,

(A) Asthenicity (zayıflık) ; seste güçsüzlük ve zayıflık olması, hipokinetik ve hipofonksiyonel sesi ve

(S) Strained (gerginlik) ; seste gerginlik, hiperkinetik ve hiperfonksiyone sesi ifade eder (Kara 2010).

Bu parametrelerin her biri; 0, normal; 1, hafif derecede; 2, orta derecede; 3, ileri derecede bozukluk şeklinde dört basarnaklı orjinal skala üzerinde gösterilir. (Kılıç 2010)

RBH (Roughness, Breathiness, Hoarseness): GRBAS sistemini Asthenia, Strain parametrelerini çıkararak basitleştirmiştir. Derecelendirme, GRBAS sisteminde olduğu gibi dört basamaklı Sayısal skala ile yapılmaktadır (Kılıç 2010).

CAPE-V (Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice): American Speech-Language-Hearing Assocation (ASHA, 2002) tarafından geliştirilmiştir. GRBAS sistemindeki parametrelerden asthenia çıkarılmış, yerine sesin perde ve şiddet özellikleri eklenmiştir. Diğer iki yöntemden farklı olarak sorunun derecesini belirtmek amacıyla 100 mm‘lik görsel analog skala kullanılır. İncelenen özellik, 100 mm uzunluğundaki bir çizgi üzerinde (O, normal; 100 çok ileri derecede bozuk) gösterilir (Kılıç 2010).

Görsel değerlendirme: Görsel algısal ses değerlendirmesi beş gruba ayrılır; genel görünüm, postür-soluk alma ve kas-iskelet gerginliği, nörolojik disfonksiyon, fiziksel dismorfizm ve hastalığın fiziksel bulgularını içerir (Kara 2010).

Taktil (dokunarak) Aldısal değerlendirme: Ekstrensek larengeal (Gırtlağın dış kasları) kas geriliminin palpasyonu (elle dokunarak muayenesi) (suprahyoid kaslar, hyoid kemiğin majör kornu (boynuzsu çıkıntı), tiroid kartilajın üst kornu ve lateral kısmı, tirohyoid boşluk, Sternoklaidomastoid kasın ön kenarı ve tiroid kartilajın laterale yer değişimi) ve soluma aparatlarının (diyafram, abdominal duvar, göğüs kafesi) fiziksel muayenesini içerir (Kara 2010).

Objektif Ölçümler

Objektif ses analizi, ses bozukluklarının tanı ve kayıt altına alınmasında kullanılmaktadır. Objektif ses analizi yöntemleri aerodinamik değerlendirme, vibrasyonun değerlendirilmesi ve akustik analizi içerir (Kara 2010).

Ses Bozukluklarında Aerodinamik Değerlendirme

Hava basınçları ve akımlarının ölçülmesidir.

Fonasyon hava akım hızı (FAH): Fonasyon (sesletim) sırasında birim zamanda glottisten geçen hava akım miktarıdır. Ölçüm yapılabilmesi için pnömotakograf yeterlidir (Kara 2010).

Subglottik basınç (SB): Subglottik basıncı ekspirasyon gücü ve glottik kapanmanın şiddeti belirler. Normal SB; 5–10 cmH2O basıncındadır. SB larenksin fiziksel özelliği olmayıp ekspiryum ve glottal adduksiyon ile ilişkilidir. Subglottik basınç artışları ile ses şiddeti artar. (Kara 2010).

Larengeal rezistans (LR): Larengeal rezistans Subglottik basınç(SB)’ nin Fonasyon hava akım hızı (FAH)‘a oranıdır (Kara 2010).

Vokal Performansın Değerlendirilmesi

Vokal performansın değerlendirilmesi için kompleks cihazlara gerek yoktur. En basit koşullarda yapılabilecek olan iki yöntem maksimum fonasyon zamanı (MFZ) ve S/Z oranıdır (Kara 2010).

Maksimum Fonasyon Zamanı (MFZ): Uygun perde ve ses şiddetinde hastanın yaptığı fonasyon süresidir. Derin bir inspirasyon (Nefes Alma) sonrası hasta çıkarabildiği kadar uzun bir sürede “a” sesi çıkarırken bir kronometre ile MFZ ölçülür (Kara 2010). Göksel ve Topaloğluna göre Erkeklerde ortalama 22-34 sn, kadınlarda 16-25 sn arasındadır (Göksel ve Topaloğlu 2009)) Kılıça göre, erkeklerde 25-35 s, kadınlarda 15-25 s’dir. Glotik kapanmanın yetersiz olduğu durumlarda süre kısalır. (Kılıç 2010)

S/Z oranı: S/Z oranı glottik kapanmanın derecesini ve pulmoner fonksiyonları değerlendirmeyi sağlar. S/Z oranı larengeal kapağın yeterliliğini ölçmede faydalıdır (Kara 2010). Normal değeri 1-1.4 oranındadır. Vokal kord vibrasyonunun bozulduğu veya glottik kapanmanın tam olmadığı durumlarda Z süresinin kısalması ve dolayısıyla S/Z oranının artması beklenir.(Göksel ve Topaloğlu 2009)

Vibrasyonun Değerlendirilmesi:

Devamlı ışık altında fonasyonda vokal kordlar saniyede yaklaşık 100- 250 kez titreşirler. İnsan gözü bu hızlı harekette ayrıntıları fark edemez. Vibratuar hareketin değerlendirilmesinde videolarengostroboskopi, glottografi, fotoglottografi ve elektroglottografi kullanılır. VLS ile vokal kordların simetrisi, amplitüdü, periyodisitesi, mukozal dalga yayılımı, adinamik segmentler ve glottal kapanma değerlendirilebilir (Kara 2010).

Akustik Analiz

Ses bozukluklarında muayeneyi yapan kişinin kulağıyla yaptığı Algısal değerlendirme subjektif bir yöntem olduğu için kişiden kişiye değişiklik göstermekte, hatta değişik zamanlarda aynı kişi tarafından yapılan değerlendirmeler arasında önemli farklılıklar olmaktadır. Bu sakıncayı ortadan kaldırmak için invaziv olmayan objektif ses değerlendirme yöntemleri geliştirilmiştir (Kara 2010).

Günümüz ses laboratuarlarında sesin akustik parametrelerini değerlendirmek için bilgisayar destekli programlar kullanılmaktadır.

Kullanılan Yazılımlar:

MDVP (Multi-Dimensional Voice Program) Kay Elemetrics (NJ, ABD) tarafından CSL ve Multispeech programları altında çalışacak şekilde üretilen bu yazılımda ses kalitesini değerlendiren 33 parametre ölçülmektedir (Sarıca ve arkadaşları 2017). Ses kalitesinin Nicel akustik değerlendirmesi için altın standart bir yazılım programıdır. Sonuçlar grafiksel ve numerik olarak normal değerlerle karşılaştırılırlar. Ses bozukluklarının değerlendirlmesinde MDVP ses kalitesinin hızlıca ve kolayca fotoğrafının elde edilmesini sağlar. MDVP ile ulaşılan çok boyutlu analizlerle, klinisyen hastaların patolojilerini daha geniş kapsamlı bir şekilde değerlendirebilir ve zaman içerisindeki değişiklikleri izleyebilir (Kara 2010).

Vocal Assessment (Tiger’s Electronics, Neu-Anspach, Germany): Dr. Speech program grubunda yer alan bu programla Vocal Assessment yazılımı ile Jitter, Shimmer, Mean F0, NNE, HNR (Harmonics to noise ratio) parametreleri ölçülebildiği gibi, Voice Quality Estimate modülü ile de Jitter (%), Simmer (%), SD F0 ve NNE parametreleri kullanılarak RBH sistemine benzer objektif parametrelere dayalı algısal değerlendirme yapılabilmektedir.(Sarıca ve arkadaşları 2017).

Praat programı (versiyon 5.1.37. Boersma&Weenink 2010) Amsterdam üniversitesinden Paul Boersma ve David Weenink tarafından tasarlanan, geliştirilen ve akustik ses analizinde kullanılan ücretsiz bir yazılım programıdır. Program üzerinde kullanıcının ekleme ve değişiklik yapabilmeside artı özelliğidir. Bu programda Temel F0, Jitter (local), Jitter (rap), Jitter (ppq5), Shimmer (local %), Shimmer (local, dB), Shimmer (apq11), NHR, HNR parametreleri ölçülebilmektedir (Sarıca ve arkadaşları 2017).

SpeechTool; Ses bozukluklarının değerlendirlmesinde, Temel F0, CPP(Kepstral Tepe Çıkıntısı) ve CPPs (düzeltilmiş Kepstral Tepe Çıkıntısı) analizi yapabilen ücretsiz bir programdır (Sarıca ve arkadaşları 2017).

LingWAVES (versiyon 2,4) ses ve konuşma analizi, biyolojik geribildirim ve dökümantasyon için kullanılan bir programdır. VoxMetria 4 Dr. Mara Behlau desteğinde CTS Informatica firması tarafından geliştirilen bu program ile F0, Jitter (PPQ), Shimmer (EPQ), Correlation, GNE parametreleri ölçülmekle birlikte en önemli özelliği görsel olarak GHD (Göttingen ses kısıklığı diyagramı) göstermesidir. Bu diyagramda iki boyutlu olarak Irregularity (Jitter, Shimmer, Correlation) Noise (GNE) değerlendirilmesi yapılmaktadır.TF32 (Time-Frequency analysis software, 32 bit), programı Paul H. Milenkovic tarafından tasarlanan ses analiz programıdır. Julien Clinton Sprott tarafından geliştirilen Chaos Data Analiz (CDA) programı DOS’da çalışır (Sarıca ve arkadaşları 2017).

Ses Değerlendirmesinde Kullanılan Parametreler

I-Temel frekans (F0): Larenks seviyesinde oluşan primitif (ilk, Ham) sesin frekansına temel frekans denir. Vokal kordların 1 saniyedeki titreşim sayısını gösterir .(Kara 2010). (İki titreşim arasında geçen süreye periyod adı verilir. Temel frekansın birimi Hertz (Hz), periyodun birimi ise milisaniyedir (ms). Fiziksel bir ifade olan temel frekansın perseptüel karşılığı perdedir (pitch). )

Temel frekans arttıkça perde incelir, azaldıkça kalınlaşır. Temel frekans vokal fold vibrasyonunun en düşük periyodik dalga formudur. Temel frekans perde periyodun karşılığıdır (F0= 1/T) (Kara 2010).

Normal konuşma sırasında F0 değeri; erkeklerde 100–150 Hz, bayanlarda 180–300 Hz’dir (Kara 2010 ve Sarıca& arkadaşları 2017).

II-Frekans Pertürbasyonu ile ilgili parametreler: Pertürbasyon ölçümleri vokal foldların vibrasyonundaki varyasyonları ifade eder. İdeal olarak, düz sesletim sırasında temel frekansın hiç değişmemesi gerekir. Fakat pratikte ses organları bunu sağlayamaz ve peş peşe gelen periyotlar arasında küçük farklar ortaya çıkar. Temel frekanstaki istem dışı ortaya çıkan bu düzensizliğe “frekans pertürbasyonu” veya “jitter” adı verilir. Jitter, her bir periyottaki varyasyonu ifade eder. Milisaniye (ms) ya da glottik siklusun yüzdesi olarak (%) ifade edilebilir (Kara 2010).

Yüzde jitter: sikluslar arasında frekans değişikliklerini gösteren önemli bir parametredir. Sikluslar arasındaki frekans farkları aşırı olduğu zaman jitter yükselir ve sesin kalitesinin kaba ya da disfonik olduğu kabul edilir (Kara 2010). Birimi % olup normal değeri % l’ in altındadır (Kılıç 2010, Sarıca ve arkadaşları 2017).

Rölatif ortalama pertürbasyon (Relative average perturbation-RAP), isteğe bağlı ya da isteğe bağlı olmayan (ses tremoru, kişinin sesini aynı perdede tutamaması gibi) temel frekans değişikliklerinin jitter değerlerini etkilememesi için kullanılan bir hesaplama yöntemidir (Kara 2010).

Perde pertürbasyon bölümü (Pitch perturbation quotient-PPQ), RAP’ten farklı olarak üç yerine beş periyotluk düzeltme uygulanır (Kara 2010).

F0′ ın standart deviyasyonu (stdev F0): Özellikle nörolojik hastalık sonucunda motor kontrolü bozulan larenkste, fluktuasyon (dalgalanma) gösteren ses perdesine sahip hastalarda stdev F0 artış gösterir (Kara 2010).

III-Amplitüd pertürbasyonları: Temel frekans pertürbasyonunda olduğu gibi burada da ses sinyallerindeki çok kısa süreli amplitüd değişiklikleri ölçülür. “Shimmer” adı verilen amplitüd pertürbasyonu dB veya % olarak ifade edilir.

Shimmer (dB): Shimmer kısa aralıklarla ses dalgasının amplitüdleri arasındaki rölatif değişikliği göstermektedir. Her periyodun tepe amplitüdü bir sonraki periyodun tepe amplitüdü ile karşılaştırılır, bu şekilde dB cinsinden shimmer hesaplanır (Kara 2010).

Her periyodun kendinden sonraki periyotla arasındaki şiddet farkının mutlak değerinin ortalaması ortalama periyod şiddetine bölünerek “Shimmer (%)” elde edilir (Kara 2010). Normal değeri %3’ün altındadır (Kılıç 2010, Sarıca ve arkadaşları 2017).

Amplitüd pertürbasyon bölümü (Amplitude perturbation quotient-APQ), ses şiddetinin isteğe bağlı ya da bağlı olmadan yavaş yavaş artması veya azalması shimmer değerinin yükselmesine neden olur. Bunu ekarte etmek için jitter ölçümlerinde olduğu gibi düzeltme faktörü uygulanır (Kara 2010).

Akustik ölçüm olan jitter; F0’ da siklusdan siklusa olan değişiklikler iken, shimmer ise amplitüddeki değişkenlikleri gösterir. Jitter ve shimmer noninvasiv yoldan vokal değişkenliğin ve farklılığın normal ve patolojik seste uygun olarak saptanmasını sağlar (Kara 2010).

Ses değerlendirme yöntemleri objektif parametrelere dayanılarak yapılır ve istenildiğinde kolaylıkla tekrarlanabilir. Bununla birlikte bu yöntemler de yeterince objektif değildir. Ses kayıt şekli (mikrofon özelliği, ağız-mikrofon uzaklığı, kayıt ortamı gibi), hastanın kayıt esnasındaki tutumu, kaydedilen ses örneğinin özellikleri ve farklı ses değerlendirme sistemleri sonuçları ileri derecede etkilemektedir (Kara 2010).

Akustik değerlendirmeden yararlanarak ses mekanizmasının işleyişi hakkında bilgi verebilir fakat akustik veriler o anki durumu yansıtmaktadırlar ve belirli bir hastalığı ifade etmeye yorumlanamazlar. Akustik analiz temelde ses bozukluğunun varlığını ve uygulanan terapinin etkililiğini görmede objektif bir değerlendirme sunar.

Periyodik ses dalgalarının değerlendirilmesinde akustik değerlendirme, randomize (rastgele) ses dalgalarının incelenmesinde ise algısal değerlendirme daha güvenilir bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Pek çok akustik değerlendirme programı ses pertürbasyonunu ölçmeyi sağlar. Pertürbasyon bir sinyalde ya da yalnızca seçilmiş ses segmentlerinde döngüsel değişikliği tanımlar (Kara 2010).



Savaş Çelik

Uzm Dil ve Konuşma Terapisti







Kaynakça

Göksel AO, Topaloğlu İ (2009) Endolarengeal mikrocerrahi uygulanan hastalarda ses kalitesinin akustik ve spektrografik analiz ile değerlendirilmesi. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2009;19(5):253-258

Kara M (2010) Çocuklarda Adenoidektominin Ses Ve Yumuşak Damak Fonksiyonları Üzerine Etkinliğinin Objektif Ses Analizi Ve Nazometre İle Değerlendirilmesi, Yayımlanmamış uzmanlık tezi.

Kılıç MA. (2010) Ses problemi olan hastanın objektif ve subjektif yöntemlerle

Değerlendirilmesi Curr Pract ORL 2010, 6(2)

Sarıca S, Bilal N, Sağıroğlu S, Oğuzhan O, Altınışık M, Kılıç MA. (2017) Farklı Analiz Programları Kullanarak Sesin Frekans ve Perturbation Parametrelerinin Karşılaştırılması. KBB ve BBC Dergisi 25 (1)



Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir